01 사망보험금 분쟁
보험금 청구 후 ‘부지급 통보’를 받으셨나요?
고지의무 위반과 인과관계를 철저히 분석합니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 보험 가입 시 알릴 의무(고지의무) 위반을 이유로 지급을 거부당한 경우
- 수익자 지정 문제로 유가족 간 또는 보험사와 분쟁이 발생한 경우
- 사망의 원인이 보험 약관상 면책 사유에 해당한다고 주장하는 경우
산정 기준
사망보험금 분쟁 산정 기준
| 고지의무 분석 | 누락된 병력과 사망 원인 사이의 의학적 인과관계 규명 |
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| 수익자 확인 | 법정 상속인 및 지정 수익자 간의 법적 권리 검토 |
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| 보험금 전액 | 약관상 명시된 사망보험금 전액 및 지연이자 산출 |
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핵심 대응 포인트
보험사의 일방적인 면책 주장에 맞서 의학적 논리와 판례를 바탕으로 부지급 통보에 대한 반박 논리를 수립합니다.
02 상해(재해)사망
사고인가 질병인가?
보험금 규모를 결정짓는 ‘외래성’과 ‘우연성’을 입증합니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 익사, 추락, 질식 등 사고 경위가 불분명하여 보험사와 다투는 경우
- 지병(질병)이 있는 상태에서 사고가 발생해 사망 원인이 혼재된 경우
- 재해 사망 특약 지급 대상 여부를 두고 해석의 차이가 있는 경우
산정 기준
상해(재해)사망 산정 기준
| 외래성 입증 | 외부 요인에 의한 사고임을 증명하는 검안서 및 조사서 분석 |
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| 기왕증 기여도 | 기존 질병이 사망에 미친 영향력을 의학적으로 분리 |
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| 특약 가입금액 | 일반 사망이 아닌 상해 / 재해 사망 특약 금액 적용 |
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핵심 대응 포인트
사고 현장 조사와 부검 결과(또는 사체검안서) 재해석을 통해 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’임을 전문적으로 입증합니다.
03 고의사고
망인의 마지막 순간,
자유로운 의사결정이 불가능했던 상태임을 증명합니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 정신질환(우울증 등) 상태에서의 사고를 보험사가 ‘자발적 고의’로 판단한 경우
- 극단적 선택으로 의심받아 재해 / 상해 보험금 지급을 거절당한 경우
산정 기준
고의사고 산정 기준
| 심신상실 입증 | 사고 당시 정신과적 진료 기록 및 심리적 상태 분석 |
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| 판례 적용 | 자살 면책 예외 규정에 해당하는 최신 대법원 판례 인용 |
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핵심 대응 포인트
유서 유무, 평소 진료 기록, 사고 당시 주변 정황 등을 종합하여 의뢰인이 ‘자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태’였음을 논리적으로 증명합니다.
04 질병사망보험금
단순 병사가 아닙니다.
숨겨진 보상 항목과 사인(死因)의 적정성을 재검토합니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 사망진단서상 ‘사인 미상’으로 기재되어 보험금이 부지급된 경우
- 한국표준질병사인분류(KCD)와 보험 약관상 질병 코드가 불일치하는 경우
산정 기준
질병사망보험금 산정 기준
| 사인 규명 | 의무기록지 정밀 분석을 통한 실질적 사망 원인 도출 |
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| 질병 코드 매칭 | 약관상 보상하는 질병군(특정 질병 등) 해당 여부 확인 |
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핵심 대응 포인트
병원 기록과 임상 소견을 재검토하여 보험사가 주장하는 일반 질병 사망이 아닌, 가입된 고액 질병 사망 특약에 해당함을 찾아냅니다.
05 장해평가
후유장해는 전문가를 통해 평가받아야 합니다.
장해평가를 잘못 받아 해당 보험금을 받지 못하는 경우가 많습니다.
산정 기준
장해평가 산정 기준
| 장해율 산정 방식 | AMA(생명 / 손보 통합) 및 맥브라이드(배상책임) 방식에 따른 장해율 산정 |
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핵심 대응 포인트
보험사 측의 ‘한시장해’ 주장에 맞서 ‘영구장해’를 입증하고, 객관적인 제3의 의료기관에서 공정한 장해진단서를 확보합니다.
06 척추골절
척추골절, 정당한 권리의 보험금을 찾으셔야 합니다.
산정 기준
척추골절 산정 기준
| 영상 분석 | MRI / CT 영상 분석을 통한 압박률 및 기형 각도 측정, 사고 관여도(골다공증 등) 산정 |
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핵심 대응 포인트
퇴행성 질환을 이유로 한 보험금 삭감 시도를 차단하고, 척추의 운동 제한 및 기형 장해를 최대치로 이끌어냅니다.
07 십자인대파열
무릎의 흔들림(동요), 미리 포기하지 마세요.
1mm의 차이가 보상금을 결정합니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 전 / 후방 십자인대 파열로 수술 후에도 무릎 관절의 불안정성이 남은 경우
산정 기준
십자인대파열 산정 기준
| 동요 수치 측정 | 건측(정상) 대비 환측(부상)의 동요 밀리미터(mm) 수치 측정 |
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핵심 대응 포인트
동요 측정 기구와 방법에 따라 결과가 달라질 수 있으므로, 가장 정확하고 유리한 장해 판정을 받을 수 있도록 가이드합니다.
08 각종 골절
뼈는 붙었지만 움직임은 예전 같지 않다면?
관절의 기능 장해를 확인하세요.
이런 경우에 해당됩니다.
- 관절 부위 골절로 강직(굳음)이 발생하여 가동 범위가 제한된 경우
산정 기준
각종 골절 산정 기준
| 운동범위 측정 | 각 관절의 운동 범위(ROM) 측정 및 정상 대비 제한 비율 산출 |
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핵심 대응 포인트
일상생활에 지장을 주는 기능 저하를 세밀하게 평가하여, 단순히 뼈가 붙었다는 이유로 놓치기 쉬운 후유장해 보험금을 청구합니다.
09 진단비 분쟁
보험회사는 진단서대로 보험금을 지급하지 않습니다.
진단서가 잘못된 경우 진단비를 놓치는 경우도 많습니다.
핵심 대응 포인트
보험사가 현장 조사를 통해 진단 적정성을 문제 삼을 때, 의학 논문과 유사 판례를 근거로 진단비 전액 지급을 방어합니다.
10 암
경계성 종양이나 제자리암도
일반암으로 인정받을 수 있는 케이스가 있습니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 대장점막내암, 유암종, 방광암 등 ‘C코드’와 ‘D코드’ 경계에 있는 경우
산정 기준
암 진단비 산정 기준
| 조직검사 분석 | 조직검사 결과지상의 세포 형태 및 침윤 정도 분석 |
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핵심 대응 포인트
병리학적 소견을 재해석하여 유사암이 아닌 일반암(고액암)으로 지급받을 수 있는 가능성을 열어드립니다.
11 뇌혈관질환
유의미한 검사 결과에도
보험회사에서 지급을 거절하였나요?
이런 경우에 해당됩니다.
- I63(뇌경색) 진단을 받았으나 보험사가 경미한 뇌경색이라며 보험금을 삭감하는 경우
산정 기준
뇌혈관질환 산정 기준
| 영상·소견 확인 | MRI, MRA 영상 기록 및 신경학적 결손 여부 확인 |
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핵심 대응 포인트
영상 의학 소견과 약관상 정의를 대조하여, 보험금 지급 대상인 실질적 뇌혈관 질환임을 입증합니다.
12 심혈관질환
협심증과 심근경색,
까다로운 수치 해석으로 진단비 누락을 방지합니다.
이런 경우에 해당됩니다.
- 허혈성 심장질환 진단비 청구 시 보험사가 검사 수치(심전도, 혈액 수치 등) 미달을 주장하는 경우
산정 기준
심혈관질환 산정 기준
| 정밀검사 분석 | 심장 초음파, 관상동맥 조영술 등 정밀 검사 결과 분석 |
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핵심 대응 포인트
임상 의사의 진단이 약관상 지급 기준에 부합함을 의학적으로 보강하여 보험금 부지급 리스크를 해소합니다.
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